Диалектическая поведенческая терапия: что это, где применяется и как освоить

Слово «диалектическая» обозначает рабочий приём. Клиент с пограничным расстройством часто слышит в предложении измениться упрёк: «вы считаете, что я всё делаю не так». Если же терапевт только сочувствует, ничего не меняется. Поэтому на каждой встрече чередуются валидация — терапевт показывает, что реакция клиента понятна с учётом его истории, — и работа над изменением: разбор эпизода, тренировка навыка, домашнее задание. Умение держать это равновесие отличает специалиста по ДПТ от психолога, прочитавшего рабочую тетрадь.

Для кого создан метод и где его применяют

Классическая КПТ плохо удерживала клиентов, у которых эмоции вспыхивают быстро, сильно и надолго, а кризис сменяется кризисом: попытки сразу менять мысли они воспринимали как непонимание и бросали терапию. Лайнен добавила к поведенческой терапии практику принятия, иерархию целей и командную поддержку терапевтов. Клиника Вашингтонского университета, где создавали метод, описывает его как лечение, изначально разработанное для хронически суицидальных людей с пограничным расстройством личности.

Позже появились адаптации для подростков с семьями, для расстройств пищевого поведения и зависимостей. Доказательная база при этом скромнее, чем принято думать. Кокрейновский обзор психотерапии пограничного расстройства (Storebø et al., 2020, CD012955) нашёл, что по сравнению с обычной помощью ДПТ сильнее снижает самоповреждения и тяжесть расстройства, но все эти выводы основаны на доказательствах низкого качества. Поэтому гарантировать клиенту результат нельзя.

Четыре части полной программы

На индивидуальной терапии, обычно раз в неделю по часу, терапевт смотрит дневник клиента и разбирает эпизоды по иерархии: сначала угроза жизни, затем поведение, мешающее терапии (пропуски, невыполненные задания), затем то, что разрушает качество жизни. Тренинг навыков похож на занятия: ведущий объясняет навык, группа тренирует его и получает домашнее задание. По данным той же клиники, группа встречается еженедельно примерно на 2,5 часа, а полный цикл навыков занимает 24 недели.

Телефонный коучинг помогает применить навык в момент кризиса, а не вспомнить о нём через неделю: короткий звонок посвящён одному вопросу — какой навык использовать сейчас. Консультационная команда — еженедельная встреча терапевтов, где разбирают случаи, замечают выгорание и возвращают друг друга к модели. Без неё терапевт, работающий с клиентами в зоне риска, начинает либо отдаляться, либо уступать там, где уступать нельзя.

Модули навыков на учебном примере

Два модуля учат принимать то, что сейчас нельзя изменить, — осознанность и устойчивость к стрессу, два других учат менять — регуляция эмоций и межличностная эффективность. Каждый модуль обычно открывается блоком осознанности: без умения заметить и назвать эмоцию остальные навыки не работают.

Пример учебный. Участница группы пишет партнёру десятки сообщений, когда он долго не отвечает, а потом стыдится и ссорится с ним. Ведущий разбирает с ней не «характер», а цепочку: уведомление не пришло — мысль «меня бросили» — тревога 90 из 100 — первое сообщение — второе. Из модуля регуляции эмоций она берёт «проверку фактов»: соответствует ли сила эмоции тому, что известно наверняка. Из модуля устойчивости к стрессу — отвлечение на двадцать минут, чтобы пережить пик тревоги, не действуя. Из модуля межличностной эффективности — схему DEAR MAN (описать ситуацию, выразить чувство, прямо попросить, подкрепить просьбу, держаться цели и быть готовой к компромиссу), по которой она готовит разговор о том, как часто им удобно переписываться днём. Результат оценивают по дневнику: сколько раз за неделю удалось выдержать паузу.

Пример не случайно бытовой. В группе разбирают поведение, которое не угрожает жизни, а самоповреждения и суицидальные мысли обсуждают на индивидуальной терапии со специалистом, который оценивает риск и составляет план безопасности.

Почему группа навыков не равна полной ДПТ

Многие центры предлагают только группу навыков, а психологи пишут «работаю в ДПТ», изучив модули. Насколько это одно и то же, Лайнен с коллегами проверила в рандомизированном исследовании компонентов (Linehan et al., JAMA Psychiatry, 2015, 72(5): 475–482). Участниц — 99 женщин с пограничным расстройством и высоким суицидальным риском — разделили на три группы: стандартная ДПТ; тренинг навыков с ведением случая без индивидуальной ДПТ; индивидуальная ДПТ без тренинга навыков. Лечение длилось год, наблюдение — ещё год.

Суицидальные попытки, мысли и обращения в кризисные службы сократились во всех группах одинаково, а самоповреждения без суицидального намерения, депрессия и тревога — сильнее там, где был тренинг навыков. При этом из программы без группы навыков выбыли 48 % участниц, а из стандартной ДПТ — 24 %, и в год наблюдения после стандартной ДПТ реже требовались госпитализации и визиты в приёмное отделение.

Вывод двойной. Тренинг навыков — действующее ядро метода. Но и в «чистой» группе навыков клиентки не оставались одни: у них было ведение случая. Психолог, который ведёт группу для людей с самоповреждениями без команды и индивидуального терапевта, воспроизводит не ту программу, которую проверяли.

С чего начать и в каком порядке учиться

Порядок шагов здесь важен: навыки нельзя преподавать, не применив их к себе, индивидуальную работу нельзя вести без поведенческого анализа, а работа с суицидальным риском требует и того, и другого, и команды.

1. Пройти все модули по руководству Лайнен самому, с домашними заданиями.
2. Освоить поведенческую терапию: цепной анализ, подкрепление, экспозицию.
3. Научиться валидации — признавать понятность чувства, не одобряя поведение.
4. Быть соведущим группы навыков под наблюдением опытного специалиста.
5. Войти в консультационную команду и только потом брать клиентов в полной модели.

Для второго шага подойдёт основательная программа по КПТ с практикой. Курс МИПП по когнитивно-поведенческой терапии рассчитан на 360 академических часов, включает учебные консультации с разбором и тему о подходах третьей волны, к которым относят ДПТ. Цену и число практических встреч уточните у школы.

Упражнения, ошибки и проверка результата

Для тренировки на себе подойдёт дневник: каждый вечер отмечать сильнейшую эмоцию дня по шкале от 0 до 100, импульс и применённый навык. Раз в неделю полезно разобрать свой эпизод по цепочке и найти звено, где другой навык изменил бы исход. DEAR MAN удобно тренировать на мелких просьбах, где отказ ничем не грозит.

Новички ошибаются в трёх местах: путают валидацию с одобрением поведения; читают навыки как лекцию, и клиенты знают названия, но не пользуются ими в кризисе; берутся за самоповреждения без оценки риска и плана безопасности. Результат виден не по тому, как клиент рассказывает о навыках, а по дневнику: сколько раз за неделю он применил навык вместо прежней реакции.

Где проходит граница компетенции

В России психотерапия относится к медицинской деятельности, и лечение пограничного расстройства с суицидальным поведением ведут врачи и клинические психологи в медицинских организациях или центрах с командой. Психолог-консультант может вести группу навыков для людей без острого риска, применять навыки в работе с эмоциональными трудностями и учить им подростков и родителей в профилактических программах.

Любой, кто работает с людьми, должен узнавать признаки риска — разговоры о смерти, самоповреждения, резкие перемены в поведении — и направлять человека к врачу или в экстренную службу. Тем, кто работает с подростками, пригодится курс ИППСС «Феномен самоповреждающего и суицидального поведения подростков»: 20 академических часов, инструменты оценки риска, этика и право в работе с подростками, разбор случая. Программа построена на КПТ, а не на ДПТ, и рассчитана на слушателей с психологической подготовкой.

Как навык влияет на доход

ДПТ не даёт автоматической надбавки, но меняет круг задач: специалист может вести группы навыков, где за встречу работает с несколькими участниками, войти в команду центра, который предлагает полную программу, или ввести в частной практике отдельную услугу — краткосрочную работу с регуляцией эмоций.

Расходы заметные: супервизия и команда продолжаются годами. Американский совет DBT-Linehan Board of Certification для сертификации требует не менее 40 часов теоретического обучения по ДПТ, 12 месяцев непрерывного участия в консультационной команде, три завершённых случая и видеозаписи трёх сессий подряд. Взносы за заявку, экзамен, его назначение и оценку записей — 155, 270, 175 и 270 долларов, а претендент должен иметь лицензию специалиста по психическому здоровью. Российских данных о ценах на ДПТ с методикой и периодом найти не удалось: на платформах психологической помощи сравнивайте медиану по своему городу и отличайте группы навыков от индивидуальной терапии.

Что проверить при выборе обучения

Главный вопрос к программе — готовит ли она к полной модели или знакомит с навыками. В первом случае ищите супервизию, команду и разбор записей сессий, во втором — честное указание, что документ не даёт права вести терапию клиентов с риском. Без психологического или медицинского образования программа по ДПТ может быть только ознакомительной.

В каталоге Учи.Онлайн программа с ДПТ в названии пока одна. Профессиональная переподготовка НЦПО «Диалектическая поведенческая терапия» рассчитана на 256 часов дистанционно, с вебинарами и домашними заданиями, и завершается дипломом о переподготовке. Модулей, требований к слушателям и объёма практики карточка не раскрывает — до оплаты запросите у школы учебный план.

Диплом о переподготовке не заменяет базового образования и работы в команде. Если подготовка по КПТ уже есть, программа по навыкам станет следующим шагом, если нет — начните с КПТ и поведенческого анализа.

Отдельного рейтинга по ДПТ на сайте нет; ближе всего к методу рейтинг онлайн-школ с обучением когнитивно-поведенческой терапии — ДПТ выросла из этого направления. Сравнивайте программы по объёму практики и супервизии, а о полной модели ДПТ думайте после того, как поработаете с навыками на себе и в группе под наблюдением.